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| 关于印发《石家庄市城镇职工普通病和慢性病种门诊医疗费结算办法（暂行）》的通知 发布时间：2017年07月31日
石家庄市医疗保险管理中心
印发《石家庄市城镇职工普通病和慢性病种门诊
医疗费结算办法（暂行）》的通知
各门诊协议医疗机构：
现将《石家庄市城镇职工普通病和慢性病种门诊医疗费结算办法（暂行）》印发给你们，请认真遵照执行。
附件：《石家庄市城镇职工普通病和慢性病种门诊医疗费结算办法（暂行）》
二〇一七年一月一日
石家庄市城镇职工普通病和慢性病种门诊
医疗费结算办法（暂行）
第一条 为做好我市城镇职工普通病种门诊（以下称普通门诊）和慢性病种门诊医疗保险费用结算工作，加强城镇职工普通门诊和慢性病种门诊医疗费支出管理，合理使用医疗保险基金，保障城镇职工普通门诊和慢性病种门诊医疗保险待遇，根据《石家庄市城镇职工基本医疗保险实施办法》（石政发[2017]2号），结合我市实际，制定本结算办法。
第二条 坚持强化管理、自我约束、因病施治的原则，合理有效地利用卫生资源，激励定点医疗机构开展公平有序竞争，确保参保职工普通门诊和慢性病种门诊待遇。
第三条 城镇职工普通门诊和慢性病种门诊是指除急诊抢救病种门诊、特殊病病种门诊、白内障超声乳化加人工晶体置入门诊和丙型肝炎抗病毒治疗门诊以外的，并符合职工普通门诊和慢性病种门诊诊疗项目范围、药品目录和医疗服务设施范围的门诊医疗行为。参保人员在患病住院治疗期间，不得同时享受普通门诊和慢性病种门诊待遇。
第四条 城镇职工普通门诊和慢性病种门诊医疗费用的结算按照“总量控制、收支平衡”的原则，实行“均值结算、动态均衡、结余按比例返还、超支合理分担”的结算方式。
第五条 普通门诊和慢性病种门诊统筹基金由基本医疗保险统筹基金的20%和公务员医疗补助统筹基金的50%构成。将门诊统筹基金95%作为职工普通门诊和慢性病种门诊医疗费的预算总额，5%作为调剂金使用。
第六条 普通门诊和慢性病种门诊医疗费的均值控制指标按照以下参保人群分别确定：
一、享受普通门诊待遇的在职职工（含在职公务员）和退休职工。
二、享受慢性病种门诊待遇的在职职工和退休职工。
三、享受慢性病种门诊待遇的在职公务员和退休公务员。
第七条 医保中心与定点医疗机构结算门诊医疗费用，按月采取均值结算方式。
医保中心将定点医疗机构划分为六个结算等级，即：一级及以下医疗机构(一档、二档)；二级医疗机构（一档、二档）；三级医疗机构（一档、二档）。对上述三类人群门诊医疗消费按月分六个结算等级分别（共十八个结算单元）计算出当月均值标准。再根据均值标准和实际就诊人数计算出均值医疗费用。定点医疗机构实际发生的门诊医疗费用等于或超过均值费用的，以均值医疗费用为结算基础数据；低于均值医疗费用的，以实际发生的门诊医疗费用结算。节约的均值费用结转次月使用或弥补以前均值超出。
第八条 年终医保中心根据定点医疗机构本年度不同人群、不同类别的定额费用与实际支出情况，并结合各定点医疗机构承担的门诊任务量、就医人员的满意度及监督考核情况，与各个定点医疗机构实行年终清算。实际年门诊医疗费均值节约在40%以内的，结余按50%返还；超过门诊医疗费均值指标20%以内的（含20%），由门诊统筹基金负担60%，定点医疗机构负担40%；超过年门诊医疗费均值指标20%以上至40%以内的部分，门诊统筹基金负担40%，定点医疗机构负担60%；超过年门诊医疗费均值40%以上部分，门诊统筹基金不予支付。
年度内用于门诊的基本统筹基金支出未超出当年统筹基金收人的20%，因特殊情况造成门诊医疗费用超支较多的定点医疗机构，年终核实情况后适当调整。
第九条 一个月内同时在两所定点医疗机构就诊的，其医疗费标准按支出比重划分。
第十条 因公出差、探亲期间在外地发生的普通门诊和慢性病种门诊医疗费，门诊统筹基金不予报销。
第十一条 各门诊定点医疗机构要加强对城镇职工普通门诊和慢性病种门诊的管理工作，做到合理检查、因病施治。不得以任何形式向参保职工转嫁医疗费用，不得以任何理由过度控制门诊医疗费用或减少必要的医疗服务。
第十三条 各县（市）可根据当地实际，参照本办法执行。
第十四条 本办法由石家庄市医疗保险管理中心负责解释。
第十五条 本办法自2017年1月1日起施行。 |
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